Meneropong Desa

  

 

FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI PEMANFAATAN DANA DESA 

TINGKAT PEMERINTAH KALURAHAN 

 

IDENTITAS PEMANTAUAN
1.	Instansi Pemantau		:
2.	Nama Pemantau		:
3.	Waktu Pemantauan (dd-mm-yyyy)		:				Tahun Anggaran :  2 0 . . . . . .
4.	Lokasi Pemantauan
	a.	Kalurahan	:
	b.	Kapanewon	:
	c.	Kabupaten / Kota	:
	d.	Provinsi	:
	e.	Status IDM Kalurahan	:
	f.	ID Kalurahan	:
	g.	Jumlah Penduduk Kalurahan	:	. . . . . . . .  jiwa	Jumlah RW :	. . . . . . .		Jumlah RT :	. . . . . . .
5.	Informasi Terkait Kepala Kalurahan
	a.	Nama Lurah	:
	b.	Menjabat Sejak	:	Tahun . . . . . . .  Bulan . . . . . . .		Untuk Periode ke :			. . . . . . .
	c.	Nomor Telp. Kades/Pamong	:
6.	Responden (centang yang mengikuti forum diskusi monitoring dan evaluasi)
	◎	Lurah	◎	Bamuskal
	◎	Carik	◎	Tenaga Pendamping Profesional, yaitu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	◎	Danarto	◎	Perwakilan masyarakat, yaitu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	◎	Pemerintah kalurahan lainnya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

  

 Ai DOKUMEN PENDUKUNG 

 

Tim Pelaksana dapat menginformasikan kepada Pemerintah Kalurahan untuk dapat menyiapkan dokumen-dokumen pendukung 

kegiatan monitoring dan evaluasi pemanfaatan Dana Desa sebagai berikut : (centang jika dokumen tersedia saat monitoring dan evaluasi) 

 

No.	Dokumen Pendukung	Tersedia	Tidak
1.	Peraturan Bupati/Walikota tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa TA Berjalan	◎	◎
2.	Peraturan Kalurahan tentang RPJM Kalurahan Periode Tahun Berjalan	◎	◎
3.	Peraturan Kalurahan tentang RKP Kalurahan Tahun Berjalan	◎	◎
4.	Laporan pelaksanaan Musyawarah Kalurahan yang minimal berisikan dokumentasi, daftar hasil, dan berita acara Musyawarah Kalurahan	◎	◎
5.	Peraturan Kalurahan tentang APB Kalurahan Tahun Anggaran Berjalan	◎	◎
6.	Peraturan Kalurahan tentang APB Kalurahan Tahun Anggaran sebelumnya	◎	◎
7.	Rencana Anggaran Biaya (RAB) Kalurahan Tahun Berjalan	◎	◎
8.	Peraturan Lurah  atau Keputusan Lurah tentang Keluarga Penerima  Manfaat (KPM) Bantuan Langsung Tunai (BLT) dari Dana Desa	◎	◎
9.	Laporan realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa TA sebelumnya	◎	◎
10.	Laporan realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa TA Berjalan Tahap I/II	◎	◎
11.	Laporan konvergensi pencegahan stunting tingkat Kalurahan tahun sebelumnya	◎	◎
12.	Dokumentasi realisasi prioritas penggunaan Dana Desa Tahun Anggaran Berjalan	◎	◎
13.	Dokumentasi media publikasi terkait Prioritas Penggunaan Dana Desa	◎	◎

 

   

 

 Bi DATA DANA DESA 1. Sumber pendapatan Kalurahan 

 

 

Sumber Pendapatan Kalurahan			Tahun Sebelumnya		Tahun Berjalan
1. Pendapatan Asli Kalurahan	PAD	Rp		Rp
2. Dana Desa	DDS	Rp		Rp
3. Penerimaan Bagi Hasil	PBH	Rp		Rp
4. Alokasi Dana Desa	ADD	Rp		Rp
5. Penerimaan Bantuan Provinsi	PBP	Rp		Rp
6. Penerimaan Bantuan Kabupaten	PBK	Rp		Rp
7. Lainnya	DLL	Rp		Rp

 

2. Penganggaran Dana Desa per Bidang 

 

Bidang		Tahun Sebelumnya		Tahun Berjalan
1). Pemerintahan Kalurahan	Rp		Rp
2). Pembangunan Kalurahan	Rp		Rp
3). Pembinaan kemasyarakatan	Rp		Rp
4). Pemberdayaan masyarakat	Rp		Rp
5). Penangganan bencana	Rp		Rp

 

3. Kegiatan yang bersumber dari Dana Desa TA Berjalan 

 

No.	Nama Kegiatan	Volume	Anggaran	Progres (%)

 

4. Penyaluran Dana Desa TA Berjalan 

a. Dana Desa yang tidak ditentukan penggunaannya 

    

	Tahap I		Tahap II
Tanggal Salur
Total Salur	Rp	Rp

 

 

b. Dana Desa yang ditentukan penggunaannya 

 

 

	Tahap I		Tahap II
Tanggal Salur
Total Salur	Rp	Rp

 

iCi PERENCANAAN KALURAHAN 

 

1.	RKP Kalurahan TA Berjalan
a.	Apakah RKP Kalurahan untuk TA berjalan sudah disahkan?	◎ RKP Kalurahan belum ditetapkan (lanjut ke pertanyaan 1.c.)  ◎ RKP Kalurahan sudah ditetapkan
			Ditetapkan dengan Peraturan Kalurahan No . . . . . / Tahun . . . . . . . .
			Ditetapkan tanggal	. . .	Bulan	. . .	Tahun	. . . . . . . . . . .
			(lanjut ke pertanyaan 1.b)
b.	Apakah RKP Kalurahan disusun berdasarkan pencermatan ulang terhadap RPJM Kalurahan?	◎ tidak (lanjut ke pertanyaan 2.a) ◎ ya, dengan pencermatan RPJM Kalurahan
			RPJM Kalurahan dalam Peraturan Kalurahan No . . . . . / Tahun . . . . . . . .
			Untuk Tahun . . . . . . . . . s/d Tahun . . . . . . . . . .
			(lanjut ke pertanyaan 2.a)
c.	Mengapa RKP Kalurahan untuk TA berjalan belum ditetapkan?    Catatan :  Berdasarkan regulasi, batas penetapan RKP Kalurahan untuk tahun berjalan adalah pada bulan September tahun sebelumnya.	◎ Kalurahan tidak menyusun RKP Kalurahan (lanjut ke pertanyaan 1.d)  ◎ RKP Kalurahan masih dalam tahap penyusunan, yaitu sudah sampai      tahap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    ◎ Penyebab lainnya, yaitu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .       . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    (lanjut ke pertanyaan 2.a)
d.	Mengapa Kalurahan tidak menyusun RKP Kalurahan?	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  (lanjut ke pertanyaan D.1)
2.	Musyawarah Kalurahan Penyusunan RKP Kalurahan TA Berjalan
a.	Apakah RKP Kalurahan TA berjalan disahkan melalui Musyawarah Kalurahan?	◎ ya, kapan dilaksanakannya? (hari, tgl (dd-mm-yyyy)  ◎ tidak (lanjut ke pertanyaan 3.a)
b.	Apa saja yang menjadi dasar penyusunan  RKP Kalurahan TA berjalan? (sebutkan)	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c.	Kegiatan-kegiatan apa saja yang ditetapkan sebagai prioritas penggunaan Dana Desa dalam RKP Kalurahan TA berjalan tersebut?  (sebutkan)	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
		6.
		7
		8
		9
		10
		11
		12
		13
		14
		15
		16
		17
		18
		19
		20
		21
		22
		23
		24
		25
		26
		27
		28
		29
		30
		31
		32
		33
		34
		35
		36
		37
		38
		39
		40
		41
		42
		43
		44
		45
		46
		47
		48
d.	Apakah penetapan prioritas penggunaan Dana Desa melibatkan masyarakat?	◎ tidak (lanjut ke pertanyaan 3.a)  ◎ ya (dengan meninjau-melampirkan berita acara Musdes Penyusunan RKP Kalurahan)
e.	Unsur masyarakat mana saja yang ikut terlibat? (sebutkan)	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
f.	Pada tahapan penyusunan RKP Kalurahan TA berjalan yang mana saja masyarakat terlibat dan apa bentuk partisipasinya?  (jelaskan)	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
g.	Apakah ada kelompok masyarakat yang belum terlibat/terwakili?	◎ tidak  ◎ ya, ada (sebutkan)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
h.	Apakah penetapan prioritas penggunaan Dana Desa sudah menyerap aspirasi masyarakat dari pihak yang terlibat?	◎ sudah   ◎ belum, kenapa?  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.	Kendala dan Mitigasi Kendala Penyusunan RKP Kalurahan TA Berjalan
a.	Apakah ditemui kendala dan hambatan dalam penyusunan RKP Kalurahan TA berjalan?  (jika tidak ada kendala, lanjut ke pertanyaan D.1)	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b.	Bagaimana Kalurahan mengatasi kendala dan hambatan tersebut?	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

IDi PENYUSUNAN DAN PELAKSANAAN ANGGARAN 

 

1.	APB Kalurahan TA Berjalan
a.	Apakah APB Kalurahan untuk TA berjalan sudah disahkan?	◎ APB Kalurahan belum ditetapkan (lanjut ke pertanyaan 2.b.)  ◎ APB Kalurahan sudah ditetapkan
			Ditetapkan dengan Peraturan Kalurahan No . . . . . / Tahun . . . . . . . .
			Ditetapkan tanggal	. . .	Bulan	. . .	Tahun	. . . . . . . . . . .
			(lanjut ke pertanyaan 2.c.)
b.	Mengapa APB Kalurahan untuk TA berjalan belum ditetapkan?    Catatan :  Berdasarkan regulasi, batas penetapan APB Kalurahan untuk tahun berjalan adalah pada bulan Desember tahun sebelumnya.	◎ APB Kalurahan masih dalam tahap penyusunan, yaitu sampai tahap        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ◎ Penyebab lainnya, yaitu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  (lanjut ke pertanyaan 1.c)
c.	Apakah semua prioritas dalam RKP Kalurahan TA Berjalan dianggarkan dalam APB Kalurahan TA Berjalan?	◎ ya, dianggarkan (lanjut ke pertanyaan 2.a)  ◎ tidak, kenapa? (sebutkan)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d.	Kegiatan/program apa dalam RKP Kalurahan TA Berjalan yang tidak dianggarkan dalam APB Kalurahan TA Berjalan?	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.	Swakelola Pemanfaatan Dana Desa
a.	Apakah Kalurahan mendayagunakan sumber daya lokal (SDA dan SDM) Kalurahan dalam swakelola pelaksanaan pemanfaatan Dana Desa TA Berjalan?	◎ ya, Kalurahan menggunakan sumber daya lokal  ◎ tidak menggunakan, mengapa? (jelaskan)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b.	Apakah Kalurahan menjalankan kegiatan yang bersumber dari Dana Desa dengan pola padat karya tunai Kalurahan (PKTD)?    Catatan: pendalaman terkait PKTD dari Dana Desa dapat menggunakan formulir tematik N-2	◎ ya, Kalurahan menjalankan PKTD  ◎ tidak, mengapa tidak menjalankan PKTD? (jelaskan)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.	Kendala dan Mitigasi Kendala Penyusunan dan Pelaksanaan APB Kalurahan TA Berjalan
a.	Apakah ditemui kendala dan hambatan dalam penyusunan dan pelaksanaan APB Kalurahan?  (jika tidak ada kendala, lanjut ke pertanyaan E.1)	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b.	Bagaimana Kalurahan mengatasi kendala dan hambatan tersebut?	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

IEi PERTANYAAN TERKAIT DANA DESA 

1.	Fokus Prioritas Penggunaan Dana Desa TA Berjalan (Dana Desa yang Ditentukan Penggunaannya)
a.	Apa saja fokus prioritas penggunaan Dana Desa TA berjalan yang dianggarkan oleh Pemerintah Kalurahan?  (dapat dicentang lebih dari satu)	◎ Bantuan Langsung Tunai (BLT) Kalurahan  ◎ Ketahanan pangan nabati dan hewani di Kalurahan  ◎ Percepatan pencegahan dan penurunan stunting di Kalurahan  (pendalaman dapat ditindaklanjuti dengan formulir tematik)
b.	Nominal anggaran Dana Kalurahan TA berjalan yang dialokasikan untuk setiap prioritas yang dianggarkan:	1).	BLT Kalurahan	Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
		2).	Ketahanan Pangan	Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
		3).	Intervensi Stunting	Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c.	Apakah Kalurahan memiliki keluarga miskin pada desil 1 (satu) sesuai data angka kemiskinan Kalurahan? (centang salah satu)
	◎ tidak memiliki keluarga miskin pada desil 1 (satu)  ◎ ya, yaitu berdasarkan data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d.	Apakah kabupaten/kota induk dari Kalurahan termasuk daerah yang berada pada kategori rentan berdasarkan peta ketahanan dan kerentanan pangan? (centang salah satu)
	◎ tidak termasuk daerah rentan pangan  ◎ ya termasuk, juga berdasarkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e.	Apakah Kalurahan termasuk lokasi fokus intervensi pencegahan dan penurunan stunting? (centang salah satu)
	◎ tidak termasuk lokasi fokus intervensi pencegahan dan penurunan stunting  ◎ ya termasuk, yaitu berdasarkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
f.	Apakah ditemukan kendala dalam menganggarkan fokus penggunaan Dana Desa TA berjalan? (jelaskan)
	(jika tidak ada kendala, lanjut ke pertanyaan 2.a)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
g.	Bagaimana Kalurahan mengatasi kendala dan hambatan tersebut? (jelaskan)
	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.	Tambahan Dana Desa (TDD) TA Berjalan
(Jika monitoring dan evaluasi dilakukan sebelum bulan Agustus TA berjalan dan belum ada pembagian TDD tahun berjalan, bagian TDD dapat dilompati)
a.	Apakah Kalurahan mendapatkan Tambahan Dana Desa TA Berjalan?	◎ tidak mendapatkan TDD TA Berjalan  ◎ ya, yaitu sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

	1).	Tambahan Dana Desa TA Berjalan digunakan untuk kegiatan :    (diisi lengkap sesuai nominal dalam APB Kalurahan)	a).			Rp  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
			b).			Rp  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
			c).			Rp  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
			d).			Rp  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
			e).			Rp  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b.	Apakah Kalurahan mendapatkan Tambahan Dana Desa TA sebelumnya?		◎ tidak mendapatkan TDD TA sebelumnya  ◎ ya, yaitu sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	1).	Tambahan Dana Desa TA sebelumnya digunakan untuk kegiatan :    (diisi lengkap sesuai nominal dalam APB Kalurahan)	a).		Rp  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
			b).		Rp  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
			c).		Rp  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
			d).		Rp  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
			e).		Rp  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.	Dana Desa untuk Penyertaan Modal BUM Kalurahan / BUM Kalurahan Bersama
a.	Apakah Kalurahan menganggarkan Dana Desa TA berjalan untuk penyertaan modal BUM Kalurahan?		◎ tidak ada penyertaan modal (lanjut ke pertanyaan 3.b) ◎ ya, ada penyertaan modal dari Dana Desa TA berjalan
	1).	Nama BUM Kalurahan	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	2).	Berdiri sejak tahun	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	3).	Unit usaha BUM Kalurahan	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	4).	Nominal penyertaan modal BUM  Kalurahan dari Dana Desa TA berjalan	Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	5).	BUM Kalurahan sudah menghasilkan  Pendapatan Asli Kalurahan	◎ belum menghasilkan PADes  ◎ sudah menghasilkan PADes, pada TA sebelumnya sebesar        Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b.	Apakah Kalurahan menganggarkan Dana Desa TA berjalan untuk penyertaan modal BUM Kalurahan Bersama?		◎ tidak ada penyertaan modal (lanjut ke pertanyaan 4.a) ◎ ya, ada penyertaan modal dari Dana Desa TA berjalan
	1).	Nama BUM Kalurahan Bersama	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	2).	Berdiri sejak tahun	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	3).	Jumlah Pemerintah Kalurahan anggota  BUM Kalurahan Bersama	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	4).	Unit usaha BUM Kalurahan Bersama	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	5).	Nominal penyertaan modal BUM Kalurahan Bersama dari Dana Desa TA berjalan	Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	6).	BUM Kalurahan Bersama sudah menghasilkan Pendapatan Asli Kalurahan	◎ belum menghasilkan PADes  ◎ sudah menghasilkan PADes, pada TA sebelumnya sebesar       Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

   

 

4.	Larangan Penggunaan Dana Desa TA Berjalan
a.	Apakah Pemerintah Kalurahan mengetahui tentang hal-hal yang dilarang dalam pemanfaatan Dana Desa sesuai regulasi yang berlaku?	◎ tidak   ◎ tahu, sebutkan  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b.	Apakah Kalurahan menganggarkan rehabilitasi/perbaikan kantor Kepala Kalurahan/balai Kalurahan/rumah ibadah bersumber dari Dana Desa TA berjalan?	◎ tidak   ◎ ya, mengapa?  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c.	Apakah Kalurahan menganggarkan Dana Desa TA berjalan untuk bimbingan teknis dan/atau peningkatan kapasitas Pemerintah Kalurahan?	◎ tidak   ◎ ya, mengapa?  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d.	Apakah Kalurahan menganggarkan Dana Desa TA berjalan untuk iuran BPJS Kesehatan dan/atau BPJS Ketenagakerjaan bagi masyarakat/pemerintah Kalurahan?	◎ tidak   ◎ ya, mengapa?  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.	Pemanfaatan Dana Desa sesuai arahan Presiden
	Apakah Dana Desa tahun berjalan dianggarkan untuk program prioritas nasional sesuai arahan presiden?   (dapat dicentang lebih dari satu)	◎   untuk percepatan pengentasan kemiskinan ekstrem  ◎   untuk penguatan ketahanan pangan di Kalurahan  ◎   untuk intervensi pencegahan dan penurunan stunting  ◎   untuk dana operasional Pemerintah Kalurahan  ◎   untuk penanggulangan tuberkulosis  ◎   untuk optimalisasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)  ◎   untuk pencegahan dan pemberantasan penyalahgunaan dan peredaran narkoba  ◎   untuk perhutanan sosial    (untuk pendalaman, dapat ditindaklanjuti dengan formulir monitoring dan evaluasi pemanfaatan Dana Desa tematik)

 

IFi PUBLIKASI DAN PELAPORAN 

 

1.	Apakah Pemerintah Kalurahan mempublikasikan prioritas penggunaan Dana Desa?		◎ belum mempublikasikan (lanjut ke pertanyaan no.2)  ◎ sudah mempublikasikan
	a.	Media apa saja yang digunakan untuk publikasi tersebut?   (dapat dicentang lebih dari satu sesuai kondisi realisasi Kalurahan)	◎ baliho  ◎ papan informasi Kalurahan  ◎ media elektronik  ◎ media cetak  ◎ media sosial, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  ◎ website Kalurahan, sebutkan alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  ◎ leaflet  ◎ pengeras suara di ruang publik  ◎ media lainnya sesuai dengan kondisi di Kalurahan, sebutkan   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  (lanjut ke pertanyaan no.3)
		Catatan: untuk setiap media publikasi yang disebutkan, dimintakan bukti foto sebagai lampiran.

 

2.	Mengapa Kalurahan belum/tidak  mempublikasikan prioritas penggunaan  Dana Desa? (jelaskan)		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.	Apakah ada teguran dari BPD terkait belum adanya publikasi penggunaan Dana Desa?		◎ belum/tidak ada teguran BPD (lanjut ke pertanyaan no.4)  ◎ ada teguran BPD
	a.	Dalam bentuk apa teguran BPD?	◎ teguran lisan  ◎ teguran tertulis
	b.	Apa tidak lanjut yang dilakukan oleh Kalurahan?    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.	Laporan realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa (centang salah satu)
	a. Pemerintah Kalurahan telah menyusun laporan realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa TA sebelumnya:  ◎ sudah  ◎ belum			b. Pemerintah Kalurahan telah menyusun Laporan realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa TA Berjalan Tahap I:  ◎ sudah  ◎ belum

 

REKOMENDASI DAN HASIL EVALUASI TIM PELAKSANA : 

(wajib diisi oleh tim pelaksana sebagai evaluasi dari tim pelaksana berdasarkan hasil monitoring) 

 

Ya	Tidak	Indikator Evaluasi
		1. Kalurahan menyusun RKP Kalurahan dan APB Kalurahan TA berjalan sesuai dengan regulasi
		2. Kalurahan tepat waktu dalam menyusun RKP Kalurahan dan APB Kalurahan TA berjalan
		3. Prioritas Penggunaan Dana Desa menjadi bagian dari RKP Kalurahan TA berjalan
		4. Dokumen-dokumen Kalurahan lengkap tersedia
		5. Penetapan prioritas penggunaan Dana Desa melibatkan partisipasi aktif masyarakat Kalurahan
		6. Tidak ada permasalahan penyaluran Dana Desa TA berjalan
		7. Kalurahan memanfaatkan Dana Desa TA berjalan sesuai regulasi dan tidak melanggar larangan regulasi
		8. Kalurahan menemukan kendala terkait penganggaran fokus penggunaan Dana Desa TA berjalan
		9. Kalurahan melaksanakan kegiatan dengan pola PKTD dari Dana Desa TA berjalan
		10. Kalurahan melakukan publikasi prioritas penggunaan Dana Desa TA berjalan
Catatan Tim Pelaksana :
Rekomendasi Tim Pelaksana Untuk Pemerintah Kalurahan :

 

PELAKSANA YANG MELAPORKAN : 

Nama	1.	2.	3.
Tanda  Tangan
No. Telp.